[서식 제1호]

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2026년 마음잇는 소통지원사업 신청서

신청인

성명

주민등록번호

주소

연락처

보호자

성명

신청인과 관계

연락처

신청자 정보

신청

구분

[   ]  장애로 언어재활 및 정서안정을 필요로 하는 경우

유형   [   ]  뇌병변장애   [   ]  언어장애   [   ]  지적장애
[   ]  자폐성장애   [   ]  기타(                     )

정도   [   ]  장애정도가 심한 장애인
[   ]  장애정도가 심하지 않은 장애인
[   ]  미등록

[   ]  장애 외 사유(경계선 지능 등)로 언어재활 및 정서안정을
필요로 하는 경우

[   ]  다문화가정

[   ]  난민 신청자

※ 해당되는 사항에 □ 표기

재활·돌봄

정보

서비스 신청일 기준 국가 · 지방 · 교육 사업 일환의 언어재활 또는
예술돌봄 바우처 지원사업 제공 여부

[   ]  예, 제공받고 있습니다.
(바우처 내용:                                           )

[   ]  아니오, 제공받고 있지 않습니다.

※ 해당되는 사항에 □ 표기

활동

구분

[   ]  어린이집, 유치원 등 보육기관에 등록된 아동

[   ]  초등학교, 중학교, 고등학교 등에 재학중인 아동·청소년

[   ]  만 19세 이상 만 34세 이하의 성인

[   ]  기타(                                                 )

※ 해당되는 사항에 □ 표기

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개인정보 수집 · 활용 · 제3자 제공 동의		확인(□)
1. 개인정보 수집·활용에 관한 사항 □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 기관의 장이 「2026년 마음잇는 소통지원사업」의 운영을 위해 신청자 선정 및 확인조사 등을 위하여 개인정보를 활용하고자 합니다. □ 활용할 개인정보와 동의요청 범위 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그밖에 서비스 이용자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보ㆍ가족관계등록전산정보(대리인이 있는 경우 본인, 배우자, 직계존ㆍ비속 및 그 배우자 정보), 금융ㆍ국세ㆍ지방세, 토지ㆍ건물ㆍ건강보험ㆍ국민연금ㆍ고용보험ㆍ산업재해보상보험ㆍ출입국ㆍ병무ㆍ보훈 급여ㆍ교정 등 자료 및 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회·적용하는 것에 대하여 동의합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 사업 종료일로부터 5년간 보유하고(지원대상자 보호에 필요한 사회보장정보는 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기함을 고지합니다. 2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항 □ 개인정보를 제공받는 자: 신청 서비스 제공 기관 □ 개인정보 제공 목적: 재활 및 돌봄 서비스 제공 □ 제공하는 개인정보 항목: 성명, 주민번호, 주소, 거주등록 형태, 장애관련 사항 □ 보유 및 이용 기간: 사업종료 후 5년 3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 서비스 신청을 각하할 수 있습니다.		[ ]
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